“头晕胸闷”诸症繁杂,辨起来却一点也不头晕!-胡希恕经方医学

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“头晕胸闷”诸症繁杂俗世乐土,辨起来却一点也不头晕!-胡希恕经方医学
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王某,女,56岁,初诊日期:2018年1月8日
患者头晕胸闷1年,腹胀,右腹痛晚上作,纳可,眠差,口中和,有时胆红素高,晚上左侧偏头痛,盗汗,大便3-5日一行不成形,颈几几,夜尿一行,吞酸,苔白脉细弦。与五苓散合茯苓饮加半夏,七剂。
处方:
桂枝10克,茯苓12克,泽泻12克,苍术10克
猪苓10克,姜半夏15克,党参10克,陈皮30克
枳实10克,生姜15克
七剂,水煎服,每日一剂。
证候分析:
头晕、胸闷、腹胀、右腹痛、口中和、大便3-5日一行不成形、夜尿1、吞酸为太阴病。偏头痛、颈几几、盗汗为太阳阳明合病。辨六经为太阳阳明太阴合病。
头晕、胸闷是临床常见的主诉症状,中医脏腑辨证多认为头晕、胸闷是脾气虚,清阳不升所致,常以参、芪之品补脾益气,升举清阳。虽然胸闷一症多以主诉症状的形式存在,但对于经方六经辨证却不是主要的症状。原因在于胸闷对于六经的辨别没有唯一的指导性。
胸闷可出现在:表不解、气上冲胸的表证;口苦、咽干、目眩、胸胁满而呕的半表半里证;里热炽盛、胃家实的阳明病和里虚寒、腹胀、吐利、心下痞硬的太阴病;亦见于宿食、痰饮、瘀血。所以把胸闷一症放在六经、三毒(食毒、水毒、瘀毒)中,更容易理解。
腹胀、右腹痛、口中和、大便3-5日一行不成形为太阴病。《金匮要略·痰饮咳嗽》篇:“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。”头晕、胸闷、夜尿一行,为胃中停饮、水气上冲。患者胃虚腹胀、水饮内停,治法当以健胃袪水、行气消胀,选方为茯苓饮加半夏。
茯苓饮记录在《金匮要略.痰饮咳嗽》篇的附方,出自《外台秘要》,“治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气,令能食。”茯苓饮加半夏是胡希恕先生治疗太阴病胃虚气满,停水停食的常用方。人参健胃,苓、术袪水,枳、陈行气,加半夏以增加宽胸降逆化痰之功。临床应用指征:脘腹胀满、心下痞硬、纳差、嗳气、呕吐吞酸、腹泻。
颈几几一症病机复杂,或为太阳病,或为少阳病祺盛一卡通,或为阳明病水热互结,或为津液虚。盗汗常见于表虚里热的太阳阳明合病,三阳合病或虚劳病。
中医的特色是整体观念,辨证施治,非一症而独断某经病。患者左侧偏头痛,盗汗,颈几几为表虚里热证,兼有夜尿1次,并且无胸痛发热的阳明水热互结证,也无胸胁满而呕的少阳病和明显乏力的虚劳病,考虑为外邪里饮,饮郁化热之证。治法当以解表利水,兼清里热。辨方证为五苓散。
五苓散出自《伤寒论》太阳病篇71、72、73、74、141、156条,阳明病篇244条,霍乱病篇386条,及《金匮要略》痰饮咳嗽篇和消渴小便不利淋病篇,是临床最常用的方剂之一。五苓散在六经中归为太阳阳明合病夹饮,临床应用的症状千变万化,不可尽述,但大体可以概括为三类证候:1.表证:脉浮发热、头痛、身疼痛。2.水饮内停:小便不利、水入则吐、心下痞、脐下悸、吐涎沫、癫眩。3.里热证:消渴、烦渴。
二诊日期:2018年1月19日。头顶不晕,额头晕,胸闷已,腹胀减,纳可,口干,盗汗已,大便七日未行,颈几几已,右腹痛,苔白脉细。上方去苍术,加生白术50,增泽泻18,七剂。
证候分析:
服药后,诸症减轻,但大便七日未行。此处便秘是里虚寒证,是因为肠道蠕动功能减退所致,当以药补之,恢复肠道正常的蠕动功能。如果误认为是阳明腑实证之大便不通,用承气汤攻之,即使大便通了一次,但是加速透支胃肠平滑肌的蠕动动力,导致肌肉疲劳,以后会造成更严重的便秘,必然成“若下之,必胸下结硬”之过,乃犯了“虚虚实实”之戒。《伤寒论》174条:若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。根据冯老经验,使用大剂量的生白术和泽泻有补益通便的作用。
三诊日期:2018年2月2日。腹胀已,近左半身凉,膝胀,汗出不恶风,口中和,项几几,右胁下疼,苔白脉细弦。学生记录:头晕胸闷已,后背热,唇干左手指屈伸不利。桂枝10克忻斯吧,白芍10克,炙甘草6克,苍术15克,茯苓12克,黑附片35克,生姜3片,大枣4枚,七剂
证候分析:
左半身凉,汗出,项几几为少阴病。膝胀,右胁下疼为停饮。乾贵士辨六经为少阴病夹饮。
汗出,左半身凉,项几几,考虑为表证。根据《伤寒论》第70条:发汗后,恶寒者,虚故也。此条论述的病机是,汗出后路惠男,表不解,仍恶寒,人体欲借出汗的机转以驱邪外出,但能力不足,陷于表阴证,即少阴病。
右胁下疼常见于西医的肝胆疾患、肋间神经痛等多种疾病。中医认为此症多与少阳病、血瘀、胁下停饮等病有关。结合膝关节内水肿,并且尚无少阳病和血瘀证的症状支持,考虑停饮为妥。
冯世纶教授认为:“痹证之中,常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证,里有所阻,表亦不透,故不兼利其水,表必不解。若强发其汗,激动里饮,变证百出。此时唯有于解表方中兼用利湿袪饮药,始收里和解表之效。若陷于表虚寒的少阴病,而且有里虚寒的太阴极品护花邪王病,治疗不但用桂枝汤及苓、术以解表利水,同时更用附子温阳强壮。”
辨方证为桂枝汤加苓术附。方剂临床应用指征:关节、肌肉痹痛日久,畏寒肢冷,汗出短气,小便不利。
四诊日期:2018年3月9日。左半身凉已,两胁窜疼,左头疼,项几几轻星际美男联盟,口中和,腰疼,苔白脉细。柴胡12克鬼妓回忆录,枳实10克,白芍10克,炙甘草6克,当归10克,川芎6克,苍术15克,茯苓12克,桂枝10克,丹皮10克,桃仁10克,桑寄生15克。
证候分析:
两胁窜疼为少阳病。左头疼,项几几轻,腰疼为太阳病。辨六经为太阳少阳合病。
两胁窜疼、胃纳佳、无便秘,辨方证为四逆散。四逆散出自《伤寒论.少阴病》篇318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之残酷饭店。”胡希恕先生认为:“邪热郁结于胸胁心下,气血受阻,因致脉微细、四肢厥冷,形似少阴病,便以少阴病冠之。其实此乃热厥之属,为少阳病。”条文只见或然证而不见主证,增加了临床应用的困难。
胡希恕先生给出了一个巧妙的理解方式:若形似大柴胡汤证,胸胁烦满,心下痞结、不呕而不宜攻下者,大多属于四逆散方证。患者左头疼、腰痛,久病入络夹瘀,须在解表的同时加上养血、祛瘀、利水的药。方选桂枝茯苓丸合当归芍药散。加桑寄生以强筋骨,祛风湿,止腰痛哭泣杀神。
青岛市即墨区李林森中医诊所
李林森整理
2018年9月
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